HEMORRAGIA POR EMBARAZO ECTÓPICO

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 En el embarazo ectópico, la implantación ocurre en un sitio fuera del endometrio normal en la cavidad uterina (es decir, en las trompas uterinas, cuerno uterino, cuello, ovario o cavidad abdominal o pelviana). El embarazo ectópico es una condición potencialmente letal en una mujer embarazada; estos embarazos no pueden llegar a término y, en última instancia, se rompen o involucionan. Los signos y síntomas tempranos incluyen dolor pelviano y sangrado vaginal. Puede haber shock hemorrágico con la rotura. El diagnóstico se realiza mediante la medición de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana. El tratamiento se realiza por vía laparoscópica o mediante resección quirúrgica, o puede usarse metotrexato.


El embarazo ectópico puede causar una hemorragia potencialmente letal, y si se sospecha, la paciente debe ser evaluada y tratada tan pronto como sea posible. La incidencia de embarazo ectópico es de 2/100 embarazos diagnosticados. Las pacientes con posible embarazo ectópico u otra causa de fracaso temprano del embarazo a menudo presentan síntomas al principio del embarazo, cuando la ecografía no puede confirmar la localización anatómica o la viabilidad del embarazo. Por lo tanto, estos embarazos se denominan de localización desconocida.


La mayoría de los embarazos ectópicos se localizan en las trompas de Falopio, y cualquier antecedente de infección o cirugía que aumente el riesgo de adherencias tubarias u otras anomalías también incrementa el riesgo de embarazo ectópico.

Factores que incrementan especialmente el riesgo de embarazo ectópico son

  • Embarazo ectópico previo

  • Cirugía previa o cirugía pélvica, particularmente cirugía tubaria, incluida la esterilización tubaria

  • Anomalías o daños tubarios (p. ej., debido a infección ascendente o cirugía)

  • Tecnologías de reproducción asistida utilizadas en el embarazo actual, particularmente con antecedentes de infertilidad tubaria o transferencia de embriones múltiples

Otros factores de riesgo para el embarazo ectópico incluyen

En general, el embarazo es mucho menos probable en pacientes que se han sometido a una esterilización tubaria o que tienen un dispositivo intrauterino (DIU) en su lugar; sin embargo, cuando se produce el embarazo en estas pacientes, el riesgo de embarazo ectópico aumenta, aproximadamente un 53% de los embarazos en las usuarias de DIU).


Síntomas y signos del embarazo ectópico

Los síntomas del embarazo ectópico varían y pueden faltar hasta la rotura.

La mayoría de las pacientes tiene dolor pélvico (que puede ser sordo, agudo o cólico), sangrado vaginal o ambos. Las pacientes que tienen menstruaciones irregulares pueden no ser conscientes de que están embarazadas.

La rotura puede ser precedida por un dolor repentino e intenso, seguido de síncope o signos y síntomas de shock hemorrágico o peritonitis. La hemorragia rápida es más probable en los embarazos rotos de los cuernos uterinos.

También puede haber dolor a la movilización cervical, dolor anexial unilateral o bilateral, o una masa anexial. El examen pelviano debe realizarse con cuidado porque la presión excesiva puede romper el embarazo. El útero puede estar ligeramente agrandado (pero a menudo menos que lo esperable según la fecha de la última menstruación).



Tratamiento del embarazo ectópico

  • Por lo general, metotrexato para los embarazos ectópicos pequeños, no rotos

  • Resección quirúrgica si se sospecha una rotura o no se cumplen los criterios para el tratamiento con metotrexato

  • Inmunoglobulina Rho(D) si la mujer es Rh negativa

Metotrexato

El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda a las pacientes con un embarazo tubario tratamiento con metotrexato en ausencia de alguna de las siguientes contraindicaciones absolutas:

Además, deben considerarse las siguientes contraindicaciones relativas:

  • Actividad cardíaca embrionaria detectada en la ecografía transvaginal

  • Alta concentración inicial de hCG

  • Embarazo ectópico > 4 cm de tamaño (en la ecografía transvaginal)

  • Negativa a aceptar transfusión de sangre

En un protocolo de uso común, la beta-hCG se mide el día 1, y la paciente recibe una dosis única de metotrexato de 50 mg/m2 IM. La medición de la beta-hCG se repite en los días 4 y 7. Si la beta-hCG no disminuye un 15% del día 4 al 7, se necesita una segunda dosis de metotrexato o la cirugía. Como alternativa, pueden emplearse otros protocolos.

Entonces los niveles de beta-hCG se miden semanalmente hasta que sean indetectables. Las tasas de éxito con metotrexato son aproximadamente del 90%; el 9% de las mujeres tienen complicaciones que requieren hospitalización (1).

Por lo general puede usarse metotrexato, pero la cirugía está indicada cuando se sospecha una rotura, la paciente no puede cumplir con el seguimiento después del metotrexato o si el metotrexato es ineficaz.

Tratamiento del embarazo ectópico

  • Por lo general, metotrexato para los embarazos ectópicos pequeños, no rotos

  • Resección quirúrgica si se sospecha una rotura o no se cumplen los criterios para el tratamiento con metotrexato

  • Inmunoglobulina Rho(D) si la mujer es Rh negativa

Metotrexato

El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda a las pacientes con un embarazo tubario tratamiento con metotrexato en ausencia de alguna de las siguientes contraindicaciones absolutas:

Además, deben considerarse las siguientes contraindicaciones relativas:

  • Actividad cardíaca embrionaria detectada en la ecografía transvaginal

  • Alta concentración inicial de hCG

  • Embarazo ectópico > 4 cm de tamaño (en la ecografía transvaginal)

  • Negativa a aceptar transfusión de sangre

En un protocolo de uso común, la beta-hCG se mide el día 1, y la paciente recibe una dosis única de metotrexato de 50 mg/m2 IM. La medición de la beta-hCG se repite en los días 4 y 7. Si la beta-hCG no disminuye un 15% del día 4 al 7, se necesita una segunda dosis de metotrexato o la cirugía. Como alternativa, pueden emplearse otros protocolos.

Entonces los niveles de beta-hCG se miden semanalmente hasta que sean indetectables. Las tasas de éxito con metotrexato son aproximadamente del 90%; el 9% de las mujeres tienen complicaciones que requieren hospitalización (1).

Por lo general puede usarse metotrexato, pero la cirugía está indicada cuando se sospecha una rotura, la paciente no puede cumplir con el seguimiento después del metotrexato o si el metotrexato es ineficaz.



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